Q10:被保險人自意外傷害事故發生之日起180日以後始確認致成失能者,保險公司應否給付失能保險金?

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意外傷害事故發生180日後始致成失能之給付責任問題

Q10

被保險人自意外傷害事故發生之日起180日以後始確認致成失能者,保險公司應否給付失能保險金?

Ans:
關於因意外傷害事故致成失能之事實認定,應以其間具有因果關係存在,作為構成保險金給付之要件,而上述因果關係之認定,揭諸以往保險判例及現行業界實務,均多採用「近因原則」。
準此,倘因意外傷害事故致成失能之事實,無法於事故發生後一定之時日內確定者,則其後之致成失能是否係該意外傷害事故所致,將有查證上之困難,因而必須訂有時限,俾免糾葛。我國目前「傷害保險單示範條款」、「旅行平安保險單示範條款」及「團體傷害保險單示範條款」對於失能保險金之給付,均以自意外傷害事故發生之日起180日以內致成失能者為限,即係有上述之考量。
惟為避免保險人惡意拘泥於條款中「一百八十日以內致成失能」之字意解釋而損及保戶權益,財政部業於72年4月6日以台財融第14652號函示:「傷害保險之被保險人遭受外來突發之意外事故,因其傷情延續治療而於一八○天以後成殘或死亡,若被保險人(或受益人)能證明遭受外來突發意外傷害事故之時,係在保險有效期間內,保險人權宜予以給付,自與保險法第五十四條之立法精神並無不合」在案,依據上述,若被保險人於發生意外傷害事故發生之日起180日以後始確認致成失能者,其間有無直接因果關係,因涉事實認定,仍宜個案處理。