Q6:意外傷害醫療住院或門診之自費藥品,保險公司可否不予給付?

Q6:意外傷害醫療住院或門診之自費藥品,保險公司可否不予給付?

Ans:依據本會 95 年 8 月 10 日金管保二字第 09502069411號函核定「傷害保險單示範條款」,於「傷害醫療保險給付附加條款」之傷害醫療保險金的給付(實支實付型)規定,被保險人於契約有效期間遭受意外傷害事故,經登記合格之醫院或診所治療者,保險人就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付「傷害醫療保險金」。

有關全民健康保險不給付之自費用藥,保險公司可否不予給付,癥結仍在於「實際醫療費用」之實務認定問題,凡可認定與治療該次意外傷害事故有關之醫療費用(包含全民健康保險不給付之醫療費用),除保險契約另有約定外,保險公司均應依約給付。