理賠差這麼多,原來魔鬼藏在保單條款裡!

理賠差這麼多,原來魔鬼藏在保單條款裡!

「列舉式」以及「概括式」哪一種賠得多?!

阿勝的爸爸日前在醫生建議下,自費12萬裝了兩根塗藥血管支架,而且事後申請保險公司理賠,小華自豪地說,好險有幫爸爸投保實支實付醫療險。小美聽到後很驚訝,因為她婆婆日前也裝了自費的塗藥血管支架,同樣有投醫療險,但卻沒有理賠塗藥血管支架,荷包大失血的她懷疑是不是被保險公司騙了……

實支實付醫療險主要是用來理賠門診、住院期間,健保不給付的手術費用、自費耗材及藥材,理賠項目大致分為:每日病房費、手術費、住院醫療費(俗稱雜費)3大類,其中又以雜費最為重要,因為大多高額自費耗材及藥材,如塗藥血管支架、人工水晶體等,都是從雜費中申請理賠

目前實支實付條款在雜費理賠上分為「列舉式條款」以及「概括式條款」。「列舉式條款」為「正面列表」,保單條款上會列舉出很多理賠項目,只要不在列出的項目中的,就被視為非理賠項目、不予理賠,這類條款的寫法較不利於保戶。

「概括式條款」則是指將不理賠的項目列出,其餘皆理賠。在實支實付條款住院醫療費用保險金之給付中,只要看到「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」這句話,就是概括式條款,理賠範圍較大,對保戶來說相對比較有保障,投保前可千萬睜大眼睛看清楚,再投保!

雜費寫法若為列舉式,相較概括式理賠金,差了12萬

理賠項目A保單:列舉式B保單:概括式
病房費6,000元6,000元
手術費25,000元25,000元
雜費不給付塗藥血管支架120,000元
總理賠金額$
31,000元
151,000元
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