診斷書寫手術,為什麼實支實付不理賠

診斷書寫手術,為什麼實支實付不理賠?

小明在一次例行性健康檢查時,發現大腸內長了顆直徑0.6公分的息肉,做了切除手術,診斷書載明「大腸內視鏡息肉切除手術」。但沒想到保險公司告知這不是手術所以不賠。

在實支實付醫療險理賠中,有兩個重點需要注意。第一,越來越多的手術在門診時即可完成,有些實支實付醫療險保單條款對於手術費用保險金理賠是以「住院手術」為前提,因此「門診手術」沒有理賠,快點看看你的保單條款中有沒有將門診手術列入保障範圍。

第二,各家保險公司保單條款中對於手術定義不盡相同,最常看到的是:「符合行政院衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包含該支付標準其他部、章或節內所列舉者。」也就是非健保227手術無法申請理賠。

而大腸內視鏡息肉切除手術,是屬於全民健康保險醫療費用支付標準的「治療處置」,若投保的實支實付醫療險有將手術定義限定在健保227手術,即便診斷書上寫手術,因為不符合保險公司條款中手術定義,無法申請理賠。

5種常見手術但保險公司不一定理賠的狀況

  • 大腸鏡息肉切除術
  • 痔單純血栓切除術
  • 包莖環切術(割包皮)
  • 尿路結石體外震波碎石術
  • 子宮頸冷凍或電燒手術
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