實支實付醫療險最新現況與趨勢
實支實付醫療險最新現況與趨勢
實支實付醫療險是什麼？很重要嗎？
實支實付型的住院醫療保單在目前的健康保險裡，常被大家定位為是一整套人身保障中，做為核心的重要保單。它肩負起被保險人平常就醫住院的醫療開銷，在限度內，依照收據上面的花費來請領保險金，不僅實用，用到的機會也相當大。
而有了好的醫療保單後，再延伸搭配意外險、防癌險、重大傷病險、失能險並視需求來投保合適額度的壽險，就算是一套嚴謹的人身保障。可見醫療實支實付保單是所有健康保障的起點，無可取代。近年來由於網路發達，保險資訊越來越透明，這類保單也普遍受到保戶重視。
實支實付醫療險為什麼會有變動？
實支實付醫療保單在業界需要調整的因素頗複雜，歸根究底主要還是商品設計的特性以及損率的控管。理賠方式雖有上限，但近年來醫療自費項目增加、新穎的手術和昂貴的藥物、醫材都越來越多，動手術也變得更加簡單頻繁，再加上一部分道德風險的問題，令壽險業者逐漸吃不消，必須開始管制損失。從2021年起，就有壽險公司採取大幅提高保費的調整方法，但不僅民眾和保經代通路無法接受，金管會也認為保費調漲須遵循一定原則。
在此情況下，比較溫和漸進的做法，就是把損率較高的商品逐一停售，維持舊保戶的權益不變；另一方面推出同質性的新商品來取代，在額度和條款上重新設計，改成比較不易失控的保單。
如此一來對消費者而言，新投保的人，保障和以前相比自然弱上一些。但能因此就放棄這項重要保障嗎？答案恐怕還是不行。為了防範突如其來的醫療開銷，每個人至少仍要具備一兩張醫療實支保單才好。
實支實付醫療保險變動趨勢整理
雖然預估不會像幾年前的失能險那樣，經歷幾次商品調整後，就變得非常稀少。但這兩年觀察下來，新推出的保單，特性上大多有以下幾種趨勢。
一、手術費與雜費額度的調整、理賠次數限制、每年理賠總額的限制
這幾年許多新穎手術越來越成熟，也越趨普遍，例如達文西手術、質子治療等等，但高額的費用往往讓理賠金每次都逼至上限，加上理賠次數變多，幾年前的熱銷保單都面臨控管壓力陸續下架。接棒的新保單，針對這問題在額度上限都有下修的趨勢，或是要買到跟以前類似的額度，保費都要再貴上幾千元。
另外不用住院就能做的「門診手術」越來越多，本來就主打以「住院」為前提的實支醫療保單，對於門診手術費和一些門診特定診療費，也開始有所管控。除了一些細節保障會共用額度外，還會限定次數，例如一年最多只理賠六次，且特定診療和門診手術只能二擇一，意即次數合併計算。此外，有的保單還會設定每年理賠的總金額上限，加強損失幅度的控管。以上種種限縮，都是未來保戶投保前必須納入思考的重點。
二、市面上含自負額規則的附約實支醫療保單變多
自負額就是在理賠時，自己先出一定的金額，再讓保險公司出剩下不足的金額，當然也是有上限。這麼做的好處是可以降低道德風險的事件或是減少較小額的理賠事件，也是一個管控損率的方式。許多保險公司除了有一般的醫療實支實付保單之外，現在也很盛行多推一些自負額醫療保單出來搭配。假如覺得一張實支醫療保單太少，又不想再花主約錢買第二家保單，就可以考慮花少少的保費，看同家保險公司有沒有出這類保單，當做補強用。
三、業者傾向推出只收正本收據並拒絕當第二或第三家理賠的公司
雖然金管會目前規範一人最多可以有三張醫療實支實付，加上一張自付額醫療實支保單。但許多壽險公司都把推出的新商品制定成只收正本收據，不收副本，保戶就沒那麼容易同時請領兩家的保險金。還有的商品雖然收副本，但在投保規則上加註不做保戶理賠時的第二家或第三家保單的規定。因此要買足三家都可收副本，或一正本兩副本的三實支規劃，已不像幾年前選擇那麼多了。
四、其它條款細節的變化
門診手術能理賠的範圍，是否侷限在「全民健保醫療費用支付標準『第二部第二章第七節』和『第三部第三章第四節第三項』（以下皆以數字簡稱）所列舉之手術裡，常常決定了理賠與否的可能性，可謂非常重要。
有時專業的保險人員，之所以會建議保戶規劃兩到三張醫療實支保單，便是為了互補這些特性以免發生動手術卻未獲得理賠的情形。
目前有些業者在汰換醫療實支同質性商品時，開始把門診手術範圍限縮在健保「2-2-7」的手術章節項目裡。而與牙醫手術有關的理賠規則，也有不少縮窄到前面提到的「3-3-4-3」的「開刀房手術」範圍內，消費者規劃醫療保單時，務必要注意這幾點。
2024醫療實支保單何去何從？趨勢會改回來嗎？
這兩年醫療保單不僅汰換快，變化也不小，當昂貴的新穎手術不斷出現在理賠收據上時，保額上限便不可能開出太高，未來保費更沒有降低的理由。加上門診手術的普及、各式藥物與新型耗材的花費，這些都讓醫療實支保單處於一個風險控管邊緣的懸崖上。
如果消費者也認同這類保險一定要有的話，就只能在投保限制變更多前，盡量找專業人士規劃好一份可長期依靠的醫療保障，讓我們在為生涯打拼時，減少大半後顧之憂。
點閱: 1316