必買的醫療實支實付，講乎你栽！
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必買的醫療實支實付，講乎你栽！
作者：鄒秉中 日期：2021/8/23
近年來國人的平均餘命延長、死亡率大幅下降之下、面臨醫療自費項目越來越多、健保資源有限與貴森森的新穎手術，生起病來口袋不夠深就只能用傳統的治療方式，這時若有實支實付醫療險來轉嫁治療費用支出，將會產生很大的幫助！
如何將必買的醫療實支實付做好、做滿、做足呢？
以下的六個重點提供給各位做參考
實支實付型醫療
按被保險險人於合格醫療院所住院或門診期間所發生全民健保未理賠的實際醫療費用，給付相關保險金之保險契約。
(一)要規劃多少額度？
醫療費用的項目非常多，醫生為了給病人較好的療程，往往會建議使用出血小、恢復快、疼痛輕的新穎手術或特殊材料，但價格往往不斐，比如：心臟塗藥支架約7~8萬元/支、人工水晶體3~12萬不等、活動式頸椎椎間盤1片25萬…等，所以額度最好做到30萬~50萬才安心，因此才需要規劃兩家實支實付。
另外，醫療雜費條款有分「列舉式」與「概括式」兩種 (參閱下圖表1)
- 概括式：
美容手術、健康檢查、預防手術皆為除外手術，只要是醫生認定是必要的醫療費用且健保無法支付，都屬於理賠範圍，未來醫療技術與藥品研發是不斷創新的，所以選擇概括式的條款保障較廣，是較有利的喔！
- 列舉式：
有列舉的項目才有理賠，反之無理賠。這種列舉式的實支實付市面上還是存在的，購買時要注意。(PS.理賠還是按照各家規定喔！)
圖表1
(二)可以副本理賠嗎？
108年11月3日起，金管會限制每人只能買3+1(自付額型)張實支實付保單，想要購買多張實支實付的保戶要注意各家的理賠是否需要正本，若要購買第二家或第三家實支實付醫療就要選擇可以副本理賠的商品，只要主動告知保險公司已經購買他家的實支實付，日後才能副本理賠，以避免爭議。(參閱下圖表2)
自負額型的實支實付醫療，各保險公司有不同的配方，可以與原來的實支實付醫療做搭配。
【保險金的申領】
受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件。
- 保險金申請書。
- 保險單或其謄本。
- 醫療診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)
- 醫療費用收據。
- 受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第十六條【保險金的申領】
受益人申領本附約各項醫療保險金時，應檢具下列文件。
- 保險金申請書。
- 保險單或其謄本。
- 醫療診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)
- 醫療費用收據正本及明細表。
- 申領第十二條醫療費用保險金應附使用全民健康保險之住院診療證明。
- 受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
圖表2
(三)最高續保年齡？
市面上的實支實付醫療通常最高續保年齡是75歲到85歲不等，皆大多為「保證續保。另外，費用會隨著年齡增加而調整費用，每5年或是每10年為一個級距，極少數是平準式的費率。雖可購買多家實支實付，要注意在年老時的保費是否可以承擔喔！
(PS.保險公司是有續期保險費的調整權利！)(參閱下圖3條款)
圖表3
(四)有限制健保227條款好嗎?
手術項目只要是列在健保第二部第二章第七節規範裡就有理賠，反之皆無理賠。雖然有227限制，有些附約醫療雜費高，不需長期住院就有高額度，也是不錯的選擇。
然而現在很多的手術是不需要住院的，當天手術結束即可回家，比如白內障手術、腎體外碎石術、胃瘜肉切除、大腸瘜肉切除….等，建議選擇可以理賠門診手術的實支實付醫療較好。若真的要購買限制有227實支實付，建議「再」找另外一家沒有健保2-2-7限制的實支實付來做搭配較好喔！
(五)有等待期？
大多實支實付醫療會有30天等待期，少數實支實付會沒有等待期，若要搭配兩家實支實付，除了考慮正副本收據理賠外，有無等待期的因素也要考慮進去，才能做出適當的購買順序喔！
(六)可以理賠門診手術？
根據104年度衛生福利部統計處，手術總人次總共14,978,516人次，住院手術有4,604,680人次(佔了31%)，門診手術有1,0373,836人次(佔了69%)，(參閱下圖4)，由此可知門診手術比例之高，不得不重視，然而一般門診手術理賠會按照固定的上限金額，有實際的手術花費才會做理賠，或是做定額的給付。
另外，條款會有些限制要特別注意，比如：
- 寫「手術費用」字樣，範圍會比寫「外科手術」字樣，理賠來的廣義。
- 手術費有無含「手術費及手術相關費用」，若有「含」對保戶較有利。
- 若不在手術項目，可以與保險公司協議理賠。
購買時最好選擇手術治療皆有涵蓋『住院』與『門診』，較理想。
圖表4：資料來源104年度衛生福利部統計處，以該年度門診與住院手術人次-按年齡別分類
結論：
希望各位看了以上的六個重點能夠清楚現在實支實付醫療的方向，沒有購買的人，是否趁身體健康趕緊規劃，有購買的人，有多久沒有做保單健診呢？
新穎的醫療技術不斷進步，在面臨是否花錢用更好的療程時，有實支實付醫療做我們的後盾，是否比較安心呢？
想了解規劃請與公勝保經聯繫，讓我們陪你一起找到適合的實支實付醫療險吧！
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